Tratamientos de la enuresis para niñas mayores de 6 años

Tratamientos y aspectos psicológicos

Tras un diagnóstico por parte del pediatra en que se descarta que el problema urinario tenga una causa médica, se podrá iniciar el tratamiento o pautas de actuación determinadas por el médico. 

Aproximadamente el 85% de enuresis son nocturnas. En su tratamiento es imprescindible la implicación del niño, de los padres y, si el menor tiene hermanos, también de éstos. Es muy importante que tanto el niño como los padres no se sientan culpables; nadie ha hecho nada mal, sino que es un problema único y exclusivamente de falta de maduración del niño

La intervención más efectiva en el caso de la enuresis nocturna es la terapia motivacional combinando diferentes técnicas de modificación de conducta. En el caso de la enuresis nocturna primaria, la más frecuente, sabemos que se trata de una disfunción que se puede solucionar en un alto porcentaje de casos.

Terapia motivacional

La terapia motivacional debe estar siempre presente acompañando a otras técnicas. Es necesario incentivar al niño a resolver su problema y para ello los padres también deben estar motivados. El niño debe tomar conciencia de las incomodidades que la enuresis le genera para estar motivado a esforzarse por resolverla.

Tanto padres como niños deben entender el funcionamiento del aparato urinario. Habrá que ser cuidadoso explicando al niño de una forma sencilla y clara la labor que vamos a realizar y lo importante que es su colaboración para la solución de su problema, así como las ventajas que tendrá la solución del mismo: poder ir a dormir a casa de amigos, ir de excursión sin la preocupación de posibles accidentes nocturnos, etc.

De todas formas, hay que tener en cuenta que la motivación sin acompañamiento de técnicas de modificación de conducta no siempre es suficiente para resolver el problema y en ningún caso hay que presionar al niño, dado que estamos hablando de un tema de maduración que escapa a su control.

Pautas para explicar al niño cómo se hace pipí:

• Los líquidos que nuestro cuerpo no necesita son depositados en la vejiga que es como un globo que se va inflando a medida que se va poniendo más líquido en él.

• La vejiga (el globo) tiene ""un grifo"" que se llama uretra y que avisa a nuestro cerebro (a través del Sistema Nervioso Central) de cuando el globo está lleno y lo debemos vaciar.

• Normalmente, nosotros controlamos ese grifo de día (cómo tú) y también de noche y somos capaces de decirle al grifo que aguante y no se abra hasta que lleguemos al WC.

• Pero en muchos casos, como el tuyo, por la noche, mientras duermes no notas el aviso del grifo. Por eso no te despiertas y el grifo se abre solo, mojando tu cama.

Intervenciones de concienciación y mejora del sistema urinario

Ejercicios de entrenamiento vesical:

• En pacientes con reducida capacidad funcional de la vejiga, se intenta aumentar la capacidad de retención. Puede servir de ayuda en niños con enuresis nocturna primaria cuando se observa que durante el día necesitan ir muchas veces al baño. Se trata de enseñar al niño a intentar controlar la orina algo más de tiempo (el máximo de tiempo que él pueda).

• Ejercicios de control de la uretra: se trata de ""jugar"" a soltar y retener el pis varias veces cuando vaya al baño (cortar el chorrito de pipí).

Terapias de modificación de conducta:

La terapia motivacional se suele apoyar en técnicas de modificación conductual. Cuando se decide iniciar el tratamiento es necesario retirar al niño el pañal o bragas especiales para la incontinencia. Si vemos que el niño está poco motivado a colaborar, es mejor no comenzar. Se trata de un tratamiento activo que demanda un compromiso y voluntad por parte del niño.

Existen básicamente dos:

• Calendario: se registra la evolución del niño en el comportamiento de mojar la cama a través de símbolos atrayentes para él (sol-nubes, semáforos) y se acompaña de un programa de refuerzo.

• Dispositivo de alarma: con el dispositivo de alarma se obtienen los mejores resultados y es el tratamiento de primera elección en la enuresis nocturna primaria. Los resultados son óptimos combinándola con la técnica motivacional. Su objetivo es, a través del sonido de una alarma, conseguir despertar al niño cuando comienza a orinarse, creando un reflejo condicionado, según el cual logra despertarse ante la emisión de orina. Se trataría, por tanto, de una técnica de aprendizaje en la que al final se logra que sea la sensación corporal, en lugar de la alarma la que avise y despierte al niño a tiempo antes de hacerse pipí. Precisa de unos padres colaboradores y un niño motivado a resolver su problema.

Al niño se le explica el funcionamiento del sistema urinario

• Los líquidos que nuestro cuerpo no necesita son depositados en la vejiga que es como un globo que se va inflando a medida que se va poniendo más líquido en él.

• La vejiga (el globo) tiene ""un grifo"" que se llama uretra y que avisa a nuestro cerebro (a través del Sistema Nervioso Central) de cuando el globo está lleno y lo debemos vaciar.

• Normalmente, nosotros controlamos ese grifo de día (cómo tú) y también de noche y somos capaces de decirle al grifo que aguante y no se abra hasta que lleguemos al WC.

• Pero en muchos casos, como el tuyo, por la noche, mientras duermes no notas el aviso del grifo. Por eso no te despiertas y el grifo se abre solo, mojando tu cama.

y a continuación cómo funciona la alarma.

• Para aprender a despertarte, te pondrás esta alarma, que, cuando suene, te estará avisando de que debes despertarte e ir al baño porque el globo ya está lleno. 

• Es como un despertador que te avisa del momento justo en que estás comenzando a hacerte pipí y, en ese momento, exacto te despierta.

•  Una vez despierto, lo que tienes que hacer es retener un momento el pipí hasta llegar al WC y entonces hacerlo (es decir, ""abrir el grifo"").

•  Después de unos cuantos ensayos, aprenderás a despertarte cuando el globo esté lleno y a controlar el grifo.

También se acuerda con él las siguientes pautas de actuación:

1.- Cada noche, cuando vayas a hacer el último pipí debes parar el ""chorro"" varias veces. Se trata de que recuerdes que hay un grifo que tú controlas. 2.- Debes ponerte el aparato siguiendo las instrucciones que indica el aparato y convencido de que lo vas a conseguir. 3.- Durante la noche pueden pasar tres cosas que anotaremos en un registro calendario

• Suena la alarma pero no te despiertas a tiempo o cuando te despiertas ya has mojado la cama. Deberás cambiarte, secar el sensor y ponértelo de nuevo. Lo pintamos de ROJO en el calendario.

• Suena, te despiertas, vas al baño, secas el sensor y te cambias la ropa interior (si la has mojado), pero no has llegado a mojar la cama. Lo pintamos de AMARILLO en el calendario.

• No suena o porque has controlado el grifo y has retenido toda la noche o porque te has despertado tú sólo. Lo anotamos como VERDE en el calendario.

• Durante la primera semana, hasta que te acostumbres, es posible que tengas varios días EN ROJO. No te desanimes porque es normal. Necesitas un tiempo para acostumbrarte. Es posible que necesites la ayuda de tus padres al principio. Las semanas siguientes cada vez hay más días amarillos y comienza algún verde que cada vez irán aumentando hasta conseguirlos todos.

4.- Si has mojado la cama, no te desanimes, pero debes recoger la ropa de cama y llevarla al lavadero, como manera de responsabilizarte en la solución de tu problema.

Los padres deben ayudar al niño los primeros días de la instauración de la alarma. Enseñarle la forma de colocarla y animarle en el proceso. También las primeras noches es posible que tengan que ayudar al niño a despertarse, al no estar acostumbrado a hacerlo con un timbre. Se recomienda ir a su habitación, despertarle y acompañarle al baño. Es importante que el niño esté despierto cuando está en el baño orinando. El objetivo no obstante es que el niño realice el proceso lo más autónomo posible, por lo que los padres deberán paulatinamente irse retirando una vez el niño asuma el control del proceso.

Cuando el niño lleva quince noches seguidas ""secas"" (verdes), se recomienda retirar el aparato. Es posible que haya alguna recaída. En tal caso se vuelve a introducir la alarma cinco días seguidos. Se considerada superada la enuresis cuando se han conseguido 28 noches ""secas"".

Como factores de buen pronóstico para la eficacia del programa está la edad del niño (a más edad más eficacia), las ganas de resolver el problema e implicación en la intervención.

El tiempo de duración del tratamiento es variable y depende de cada caso. Predictores de intervenciones más largas están que moje diariamente la cama, así como si lo hace más de una vez cada noche. También haber realizado muchas intervenciones sin éxito dificulta el proceso.

PASOS A SEGUIR EN LA UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE ALARMA

• Excluir causas orgánicas por parte de su pediatra.

• Observación previa y clarificar punto de partida.

• Conversación franca y compromiso por las partes.

• Establecer el plan de acción.

• Programa de refuerzo con registro.

• Revisión del progreso.

Tratamiento Farmacológico

Para tratar la enuresis se siguen una serie de intervenciones conductuales y, en casos aislados, tratamiento farmacológico que no debe de iniciarse nunca como tratamiento inicial y rara vez en niños menores de 8 años.

Entre los diferentes fármacos que se han utilizado están los antidepresivos triciclitos, cuya utilidad viene por la influencia que tienen sobre las características del sueño y por un probable efecto antidiurético. Son eficaces en menos del 50% de los niños enuréticos y la tasa de recaídas tras su retirada es muy elevada. Otro fármaco muy utilizado es la desmopresina que actúa reduciendo el volumen de orina durante la noche y tiene una eficacia del 40-80% pero con una tasa de recaídas alta. Con su administración se reduce rápidamente el número de noches húmedas por semana, pero existe alguna evidencia de que esto no se sostiene después de finalizada su administración. Estos medicamentos tienen una tasa elevada de efectos adversos, en algunos casos graves, y por esto, unido al hecho de que al finalizar el tratamiento el número de recaídas es elevado, no se recomienda su utilización en el tratamiento de la enuresis salvo en casos muy concretos y bajo una estricta supervisión médica.

Factores de éxito y no éxito ante el tratamiento.

Factores de buen pronóstico en la resolucion del problema cuando se inicia un tratamiento

• Edad adecuada.(+5 niñas, +6 niños)

• Que no moje la cama todos los días.

• Motivación del niño a resolverlo.

• Padres motivadores hacia el cambio, no demasiado autoritarios o que presionen al niño.

• Buen ambiente familiar.

• Buena adaptación del niño a sus ambientes (escuela, amigos).

Factores que dificultan el buen pronóstico al iniciar un tratamiento 

• Niño despreocupado y/o poco implicado.

• Corta edad (nunca antes de seis años).

• Episodios diarios, es decir que moje la cama cada noche.

• Que moje más de una vez en una noche.

• Ambientes estresantes.

• Problemas adaptativos o emocionales por parte del niño (dificultades de rendimiento en la escuela, problemas de relación con compañeros, conflictos frecuentes en casa)).

• Haber probado muchas estrategias inadecuadas para intentar resolverlo.